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文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故调查报告

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2021年1月28日上午11时许,在文昌市文城镇教育东路耀龄文化广场项目附属工程:主次入口钢结构雨棚及玻璃廊桥安装工程工地,一名工人在玻璃安装作业过程中从约8M高钢结构顶棚摔落水泥地面上,经120到场抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定,文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、文城镇人民政府等单位组成的文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司“1·28”高处坠落事故调查组(以下简称:事故调查组)开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故经过、原因和人员伤亡情况,认定事故性质,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生时间:2021年1月28日上午11时许。

(二)事故发生地点:文昌市文城镇教育东路耀龄文化广场项目。

(三)事故类别:高处坠落。

(四)事故伤亡:1人死亡。

(五)死者情况:周军建,男,汉族,1977年01月18日出生,身份证号码:41232819770118****,户家庭住址:河南省永城市太丘乡曹庙村周庄组****,生前工作:建筑玻璃安装,系深圳粤源建设有限责任公司外包劳务人员。

(六)直接经济损失:人民币125万元。

二、事故发生相关单位及人员情况

(一)事故发生单位:深圳粤源建设有限责任公司。

1、统一社会信用代码:91440300618820510P;

2、主体类型:其他有限责任公司;

3、住所:深圳市南山区粤海街道文心二路85号万商大厦****;

4、法定代表人:刘汝权;

5、成立日期:1994年10月25日;

6、安全生产许可证:(粤)JZ安许证字[2020]020089延;

7、许可范围:建筑施工;

8、安全生产许可证有效期:2020年01月08日至2023年01月08日;

9、许可经营项目:建筑幕墙工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程的设计、施工,金属门窗安装。

(二)相关人员情况:

1、刘汝权,男,75岁,广东省深圳市罗湖区人,身份证号码:44030119461229****,工作单位:深圳粤源建设有限责任公司,职务为法定代表人。

2、陈守军,男,48岁,海南省海口市龙华区人,身份证号码:46000119731201****,工作单位:深圳粤源建设有限责任公司,职务为海南区域总经理。

3、刘华明,男,42岁,湖南省茶陵县人,身份证号码:43301019791113****,工作单位:深圳粤源建设有限责任公司,职务为项目经理。

4、黄雒,男,49岁,广东省广州市番禺区人,身份证号码:44162219720515****,工作单位:深圳粤源建设有限责任公司,职务为安全员。

三、事故发生经过及事故救援情况

(一)事故经过及事故应急救援情况

2020年5月8日,海南文昌庆龄文化开发有限公司通过邀请询价的方式将耀龄文化广场项目附属工程:主次入口钢结构雨棚及玻璃廊桥安装工程(总造价¥2234184元)承包给深圳粤源建设有限责任公司,深圳粤源建设有限责任公司于2020年10月份进场施工,在完成钢结构施工后,2020年12月以120元/㎡的价格将玻璃安装施工劳务承包给刘小健,由刘小健组织安排工人进行玻璃安装施工,1月28日上午7时刘小健安排符其根、荀魁、黄谋龙和周军建(死者)对耀龄文化广场项目工地的A栋与裙楼之间的雨棚钢结构玻璃采光顶进行玻璃安装施工,11时许周军建在雨棚上走动时踩空坠落,由于施工中途自行脱掉安全带,从8M多高空坠落到水泥地面撞击头部,经工友拨打120到场抢救无效死亡。

(二)事故救援及善后处置情况

接到事故报告,市公安局、文城镇人民政府、市应急管理局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。

2021年2月2日,由周军建家属提出申请,经文城镇人民政府组织深圳粤源建设有限责任公司代表与死者周军建家属代表进行善后民事赔偿协商,双方就善后赔偿事宜达成一致,深圳粤源建设有限责任公司赔偿人民币125万元,并签订了人民调解协议书,周军建遗体已妥善处理,事故善后工作已经完成。

四、事故原因分析

(一)直接原因

周军建在8M多高雨棚钢结构上搬运安装玻璃作业时没有佩戴安全带,违规作业,不慎踩空坠落到水泥地面上,撞击头部导致死亡,是本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、深圳粤源建设有限责任公司对外包施工队伍管理和监督缺失,安全生产培训教育和施工现场管理不到位。

2、外包施工队对施工现场缺乏严密组织和有效管理,导致违章作业,未能及时采取措施消除事故隐患。

3、安全员黄雒未在现场实施安全监督,及时发现和消除安全隐患。

以上三点是本起事故发生的间接原因。

五、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第3条第4款之规定,经事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故相关单位和人员责任认定及处理建议

根据调查事实,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定,对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议:

(一)相关单位责任认定及处理建议

深圳粤源建设有限责任公司,安全生产主体责任落实不到位,未建立健全单位安全生产管理机构及制定高空作业相关管理规章制度,导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定,在本起事故中,深圳粤源建设有限责任公司负有主要责任,建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定,给予深圳粤源建设有限责任公司人民币二十一万元的行政处罚。

(二)相关责任人责任认定及处理建议

刘华明,作为深圳粤源建设有限责任公司项目经理,未能全面履行项目主要负责人的安全生产职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款之规定,在本起事故中负有主要领导责任,建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,给予其上一年年收入百分之三十的罚款。

黄雒,作为深圳粤源建设有限责任公司安全员,未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责,未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条第一款之规定,在本次事故中负有管理责任,建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第六条的规定,给予其暂停安全管理人员执业资格3个月的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

(一)深圳粤源建设有限责任公司要加强对外包队伍的管理和监督,严格落实安全生产主体责任。

(二)文城镇人民政府、市住建局等部门要吸取事故教训,加强建筑施工企业安全生产宣传教育,加强工人的安全知识培训,提高工人的安全生产意识,防止类似事故再次发生。

(三)各镇场要进一步加强本辖区内建筑施工队以及建筑农民工的安全生产监管工作,督促农村建筑施工队(包工头)落实安全生产主体责任;开展安全生产教育培训,提高农民工的安全生产意识和自我保护能力。

(四)各建筑施工单位要切实增强法制观念,严禁生产经营单位外借施工资质或无资质单位、个人借用施工资质承揽工程,严禁工程施工非法多包、转包,特种作业人员必须持证上岗,强化职工“三级”安全教育,未经培训合格不得上岗作业。

文昌市文城镇深圳粤源建设有限责任公司

“1·28”高处坠落事故调查组

2021年3月25日

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