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文昌市铺前镇“11·6”高处坠落事故调查报告
2020年11月6日上午8时许，在文昌市铺前镇美港村委会佳港村史贻浪户自建房工地，一名工人在作业过程中从三楼楼顶摔落到二楼，经120到场抢救无效死亡。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、铺前镇人民政府等单位组成的文昌市铺前镇“11·6”工人死亡事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生时间：2020年11月6日上午8时许；
（二）事故发生地点：文昌市铺前镇美港村委会佳港村；
（三）事故类别：高处坠落；
（四）死者情况：王绥茗，男，汉族，1970年08月24日出生，身份证号码：46002219700824****，户家庭住址：文昌市铺前镇铺龙村委会山头村三队，生前工作：建筑散工。
（五）相关人员情况
1.史贻浪，业主，男，汉族，33岁，身份证号：46002219870218****；文昌市铺前镇美港村委会佳港村人，无工作单位。
2.蔡经寿，包工头，男，汉族，57岁，身份证号：46002219631117****；文昌市铺前镇铺前村委会第田北村人，无工作单位。
3.杨喜，混泥土包工头，男，汉族，38岁，身份证号：46002219820621****；文昌市铺前镇铺港村委会铺港北山村人，无工作单位。
二、事故经过、事故应急救援及善后处置情况
(一）事故经过及事故应急救援情况
2020年7月，史贻浪将自建的三层楼房工作以每平米320元人工费价格发包给蔡经寿，11月5日，蔡经寿对接杨喜将史贻浪户自建房三楼的混泥土浇灌工作以每平米13元的人工费价格发包给杨喜，要求杨喜11月6日安排混泥土工人进场作业。11月6日上午7时许，杨喜带领王绥茗等人进场为史贻浪户自建房三楼进行浇灌混泥土作业，在上午8时许王绥茗从史贻浪户自建房三楼楼顶摔落到二楼，因王绥茗在浇灌混泥土作业没有佩戴安全帽，高空坠落撞击头部，经120到场抢救无效死亡。
接到事故报告，铺前镇人民政府、市应急管理局、市公安局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。
（二）善后处置情况
2020年11月9日，经铺前镇人民政府组织史贻浪、蔡经寿、杨喜与死者王绥茗家属代表进行善后赔偿协商，双方就善后赔偿事宜达成一致，签订了赔偿协议，王绥茗遗体已妥善处理，事故善后工作已经完成。
三、事故原因分析
（一）直接原因
王绥茗在三楼浇灌作业时没有佩戴安全帽，违规作业，不慎坠落到二楼，撞击头部导致死亡。
（二）间接原因
王绥茗安全生产意识淡薄，施工现场管理不到位，没有采取效的防护措施。
四、事故性质
依据《安全生产法》第二条规定，经事故调查组认定，该起事故是一起非生产安全责任事故。
五、事故防范和整改措施
（一）铺前镇人民政府、市住建等部门要吸取事故教训，加强安全生产的宣传，有针对性的加强农民工的安全生产培训，提高广大农民工的安全生产意识，防止类似事故再次发生；
（二）各镇场要进一步加强本辖区内农村建筑施工队以及建筑农民工的安全生产监管工作，督促农村建筑施工队（包工头）落实安全生产主体责任；开展安全生产教育培训，提高农民工的安全生产意识和自我保护能力。
文昌市铺前镇“11·6”工人死亡事故调查组
2021年1月4日
