文昌网
东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故调查报告
2021年7月6日13时许，在文昌市东路镇海南钲淦管业有限公司，一名工人在焊接停车棚时触电倒地，经120到场抢救并转运至文昌市人民医院重症医学科，于7月8日凌晨4时多经救治无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市科工信局、市总工会、市综合行政执法局、文昌供电局、东路镇人民政府等单位组成的东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生时间：2021年7月6日13时许。
（二）事故发生地点：文昌市东路镇。
（三）事故类别：触电。
（四）事故伤亡：1人死亡。
（五）死者情况：刘江华，男，汉族，1978年3月7日出生，身份证号码：37108219780307****，家庭住址：山东省荣成市城西街道办事处河西王家村，生前职业：电焊工。
（六）直接经济损失：人民币68万元。
二、事故发生相关单位及人员情况
（一）事故发生单位：海南钲淦管业有限公司。
1、统一社会信用代码：91460000MA5T91KM1X；
2、主体类型：有限责任公司；
3、住所：海南省文昌市文城镇海南农垦东路农场有限公司第四基地原十九大队老居民区；
4、法定代表人：黄俏青；
5、成立日期：2019年3月28日；
6、营业期限：长期；
7、经营范围：塑料板、管、型材制造，非金属废料和碎屑加工处理，再生物资回收与批发，其他未列明零售业，其他未列明批发业。
（二）相关人员情况：
1、黄俏青，女，汉族，25岁，海南省文昌市东郊镇良田村委会深田村四队，身份证号码：46000519960420****，工作单位：海南钲淦管业有限公司，职务：法定代表人。
2、杨峰，男，汉族，48岁，广东省化州市河西街道办教育路，身份证号码：44092419730515****，工作单位：海南钲淦管业有限公司，职务：厂长。
三、事故发生经过及事故救援情况
(一）事故经过及事故应急救援情况
2021年7月3日海南钲淦管业有限公司将20平方停车棚以包工包料总价格7500元承包给刘军，7月6日上午9时，刘军从海口带刘江华和刘诚等四人到海南钲淦管业有限公司搭建焊接停车棚。11时多开始卸货干活，刘江华负责焊接，13时许，刘诚发现刘江华倒靠在钢管柱子上，就赶紧过去断开电开关，呼叫大家对刘江华进行心肺复苏抢救，同时拨打120到场抢救，随后将刘江华送文昌市人民医院重症医学科救治，至7月8日凌晨4时多经抢救无效死亡。
（二）事故善后处置情况
2021年7月27日，由刘江华家属提出申请，经东路镇人民政府组织海南钲淦管业有限公司代表、刘军与死者刘江华家属代表进行善后民事赔偿协商，双方就善后赔偿事宜达成一致，海南钲淦管业有限公司和刘军共同赔偿人民币68万元，并签订了人民调解协议书，事故善后工作得到妥善处理。
四、事故原因分析
（一）直接原因
刘江华违反操作规程，在未完全落实防护措施情况下进行电焊作业，不慎触碰带电体导致触电身亡，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、海南钲淦管业有限公司落实安全管理主体责任不到位，未建立安全生产责任制，未健全安全生产管理制度，未组织制订安全操作规程。
2、海南钲淦管业有限公司对承包商管理不到位，未查验从业人员资格证书、未安排危险作业监护人、未进行风险辨识和落实安全措施。
3、施工现场安全管理混乱，未落实安全管理人员，未能及时发现和消除事故隐患。
以上三点是本起事故发生的间接原因。
五、事故性质
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故相关单位和人员责任认定及处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：
（一）相关单位责任认定及处理建议
海南钲淦管业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，海南钲淦管业有限公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予海南钲淦管业有限公司人民币二十一万元的行政处罚。
（二）相关责任人责任认定及处理建议
黄俏青，作为海南钲淦管业有限公司法人代表，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，未制订安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。
杨峰，作为海南钲淦管业有限公司厂长，公司实际管理人，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，未组织制订生产安全事故应急预案，未组织开展隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本次事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。
七、事故防范和整改措施
（一）海南钲淦管业有限公司要严格落实安全生产主体责任,制订安全生产责任制，完善安全生产管理制度，编制生产安全事故应急预案，加强员工安全生产教育培训。
（二）市科工信局等部门要落实行业管理责任，汲取事故教训，监督企业加强对外包商的安全管理，开展工业行业安全知识宣传教育培训，提高安全防范意识，防止类似事故再次发生。
（三）东路镇人民政府要落实属地监管责任，举一反三，开展生产安全事故隐患排查治理，落实好本区域安全生产监管工作。
东路镇海南钲淦管业有限公司“7·6”触电死亡事故调查组
2021年8月30日
