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龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故调查报告
2021年7月16日上午7时许，在文昌市龙楼镇海南春光食品有限公司海南春光饮料加工厂项目，一名工人在生产车间顶层进行防水作业过程中从约9M高预留洞口摔落水泥地面上，经120到场抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、龙楼镇人民政府等单位组成的龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生时间：2021年7月16日上午7时许。
（二）事故发生地点：文昌市龙楼镇海南春光食品有限公司海南春光饮料加工厂项目。
（三）事故类别：高处坠落。
（四）事故伤亡：1人死亡。
（五）死者情况：史小平，男，汉族，1984年9月9日出生，身份证号码：41270219840909****，户家庭住址：河南省项城市新桥镇张发庄村，生前工作：防水施工，系文昌市第二建筑安装工程公司外包劳务人员。
（六）直接经济损失：人民币150万元。
二、事故发生相关单位及人员情况
（一）事故发生单位：文昌市第二建筑安装工程公司。
1、统一社会信用代码：91469005201449453Ｂ；
2、主体类型：集体所有制；
3、住所：文昌市文城镇汇昌路；
4、法定代表人：张龙强；
5、成立日期：1985年4月17日；
6、安全生产许可证：（琼）JZ安许证字[2005]000042；
7、许可范围：建筑施工；
8、安全生产许可证有效期：2020年4月1日至2023年4月1日；
9、经营范围：土木工程建筑、装修、打桩。（一般经营项目自主经营，许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
（二）相关人员情况：
1、张龙强，男，47岁，山东省沂南县人，住址：文昌市文城镇文岭里，身份证号码：37283019740418****，工作单位：文昌市第二建筑安装工程公司，职务为法定代表人兼经理。
2、郑景荣，男，39岁，海南省万宁市大茂镇红石村委会后田村，身份证号码：46000619820404****，工作单位：文昌市第二建筑安装工程公司，职务为项目经理。
3、黄循斌，男，31岁，海南省文昌市人，住址：文昌市文城镇文建西居委会文建路，身份证号码：46002219900725****，工作单位：文昌市第二建筑安装工程公司，职务为安全员。
三、事故发生经过及事故救援情况
(一）事故经过及事故应急救援情况
2021年3月1日，海南春光食品有限公司以2555万元总造价将海南春光饮料加工厂项目工程发包给文昌市第二建筑安装工程公司，文昌市第二建筑安装工程公司于2021年3月份进场施工，6月份完成主体工程后，2021年7月以15元/㎡的价格将防水施工劳务承包给王中华，由王中华组织安排工人进行防水施工，7月16日上午6时多王中华安排梁小江、马富强、马新芳和史小平（死者）对海南春光饮料加工厂项目生产车间顶层进行防水施工，7时许史小平从生产车间顶层预留洞口踩空坠落，从约9M高空坠落到水泥地面，经工友发现抢救并拨打120到场抢救无效死亡。
接到事故报告，市公安局、龙楼镇人民政府、市应急管理局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。
（二）善后处置情况
2021年7月23日，由史小平家属提出申请，经龙楼镇人民政府组织文昌市第二建筑安装工程公司代表与死者史小平家属代表进行善后民事赔偿协商，双方就善后赔偿事宜达成一致，家属得到150万元赔偿，并签订了人民调解协议书，史小平遗体已妥善处理，事故善后工作已经完成。
四、事故原因分析
（一）直接原因
史小平在9M高的生产车间顶层上作业时不慎从预留洞口坠落到水泥地面上导致死亡，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、文昌市第二建筑安装工程公司对外包施工队伍管理和监督缺失，安全生产培训教育和施工现场管理不到位。
2、外包施工队对施工现场缺乏严密组织和有效管理，未能及时采取措施消除事故隐患。
3、安全员和现场管理人员未在现场实施安全监督，并及时发现和消除安全隐患。
五、事故性质
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故相关单位和人员责任认定及处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：
（一）相关单位责任认定及处理建议
文昌市第二建筑安装工程公司，安全生产主体责任落实不到位，对建设项目安全监督管理不到位，对外包施工队伍管理不到位，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，文昌市第二建筑安装工程公司负有主要责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予文昌市第二建筑安装工程公司人民币二十一万元的行政处罚。
（二）相关责任人责任认定及处理建议
张龙强，作为文昌市第二建筑安装工程公司经理，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。
郑景荣，作为文昌市第二建筑安装工程公司项目经理，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未及时组织开展安全生产隐患排查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条的规定，提请发证机关给予其暂停安全管理人员执业资格1个月的行政处罚。
黄循斌，作为文昌市第二建筑安装工程公司安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未及时开展安全生产隐患排查，消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条的规定，提请发证机关给予其暂停安全管理人员执业资格1个月的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）文昌市第二建筑安装工程公司要编制生产安全事故应急救援预案，加强对外包队伍和人员的监督管理，严格落实安全生产主体责任。
（二）市住建局等部门要吸取事故教训，加强建筑施工企业从业人员安全生产宣传教育培训，提高工人的安全生产意识，防止类似事故再次发生。
（三）龙楼镇等镇场要加强组织开展本辖区内安全生产隐患排查治理，消除事故隐患，落实属地安全监管责任。
龙楼镇文昌市第二建筑安装工程公司“7·16”高处坠落事故调查组
2021年8月30日
